Gastroenteritis ... Iara Véliz Monteros

Con esto estuve enferma hace una semana.

La gastroenteritis es una condición médica caracterizada por la inflamación ("-itis") del tracto gastrointestinal que está compuesto por el estómago ("gastro"-) y el intestino delgado ("entero"-). Los síntomas principales son diarrea, vómito, dolorabdominal y calambres.¹

A nivel mundial, la mayoría de los casos en niños se debe al rotavirus.² En los adultos, las causas más comunes son elnorovirus³ y la Campylobacter.⁴ Hay causas menos comunes, como otros tipos de bacterias (o sus toxinas) y parásitos. Su transmisión puede ocurrir mediante el consumo de alimentos preparados inadecuadamente o de agua contaminada o a través del contacto físico con personas infectadas.

Historia

La primera vez que se utilizó el término «gastroenteritis» fue en el año 1825.⁵ Antes de esa fecha se conocía más específicamente como fiebre tifoidea o «cholera morbus», entre otros, o algo menos específico como «apretón de vísceras», «exceso», «flujo», «queja del intestino» o cualquiera de una serie de otros nombres arcaicos para la diarrea aguda.⁶

Denominación

La gastroenteritis está asociada con muchos nombres coloquiales, incluyendo la «venganza de Moctezuma», «vientre de Delhi», «la turista», y «carrera de la puerta trasera», entre otros.⁷ Ha jugado un papel importante en muchas campañas militares y se cree que es el origen del término en inglés «No guts, no glory» («sin tripas no hay gloria»).⁷

Epidemiología

años de vida potencialmente perdidos por diarrea por cada 100 000 habitantes en el 2004.

no hay datos     < menos de 500     500–1000     1000–1500     1500–2000     2000–2500     2500–3000

3000–3500     3500–4000     4000–4500     4500–5000     5000–6000     más de 6000 >

Se calcula que en el mundo se producen entre tres y cinco mil millones de casos de gastroenteritis al año,⁸ que afectan principalmente a niños y aquellos en países en vías de desarrollo.⁹ Lo que resultó en aproximadamente 1,3 millones de muertes en niños menores de cinco años en el 2008,¹⁰ de éstas la mayoría se produjeron en los países más pobres del mundo.⁷ Más de del 450.000 de estas muertes se deben al rotavirus en niños menores de 5 años.^11 12 El cólera causa entre tres y cinco millones casos y mata a unas 100 000 personas al año.¹³ En países en vías de desarrollo, los niños menores de dos años padecen con frecuencia seis o más infecciones al año lo que resulta en gastroenteritis clínicamente significativas.⁷ Es menos común en adultos, en parte por el desarrollo de una inmunidadadquirida.¹⁴

En el año 1980, la gastroenteritis de todo tipo de causas ocasionó 4,6 millones de muertes en niños; la mayoría de ellas tuvieron lugar en países en vías de desarrollo.¹⁵ Para el año 2000 la tasa de mortalidad ya se había reducido de manera considerable (a aproximadamente 1,5 millones de muertes anuales), en gran parte debido a la introducción y uso extendido de las sales de rehidratación oral.¹⁶ En los EE.UU., las infecciones que causan la gastroenteritis son las segundas infecciones más comunes (después del resfriado común) y dan como resultado entre 200 y 375 millones de casos de diarrea aguda^14 7 y aproximadamente diez mil muertes anuales,⁷entre 150 y 300 de estos fallecimientos son niños menores de cinco años.¹

La gastroenteritis es el motivo de 3,7 millones de visitas al médico al año en los Estados Unidos¹ y 3 millones de visitas en Francia.¹⁷ En los Estados Unidos se cree que la gastroenteritis en conjunto tiene un costo de USD$23 000 millones al año¹⁸ y la ocasionada solo por el rotavirus tiene un coste aproximado de USD$1 000 millones al año.¹

Etiología

Los virus (particularmente el rotavirus) y las bacterias de las especies Escherichia coli y Campylobacter son las causas principales de la gastroenteritis.^19 9 Sin embargo, hay muchos otros agentes infecciosos que pueden causar este síndrome.⁷ Ocasionalmente se han visto causas no infecciosas, pero son menos probables que la etiología viral o bacteriana.¹ El riesgo de infección es más alto en los niños debido a su falta de inmunidad y su relativa poca higiene.¹

Viral

Entre los virus conocidos como causantes de la gastroenteritis se incluyen el rotavirus, el norovirus, el adenovirus y el astrovirus.^14 20 El rotavirus es el causante más común de gastroenteritis en los niños,¹⁹ y produce niveles de incidencia similares tanto en los países desarrollados como en los países en vías de desarrollo.²¹ Los virus causan alrededor del 70 % de los casos de diarrea infecciosa en el grupo de edad pediátrica.²² El rotavirus es una causa menos común en los adultos debido a la inmunidad adquirida.²³

El norovirus es la causa principal de la gastroenteritis entre los adultos en América ya que provoca más del 90 % de los brotes.¹⁴ Estas epidemias localizadas normalmente ocurren cuando grupos de personas pasan tiempo en proximidad física unos de otros, como ocurre en los cruceros,¹⁴ hospitales o restaurantes.¹ Las personas pueden seguir siendo contagiosas aún después de que se haya terminado su episodio de diarrea.¹⁴ El norovirus es la causa de aproximadamente el 10 % de los casos en niños.¹

Bacteriana

Salmonella enterica serovar Typhimurium (ATCC 14028), tal como se ve al microscopio con un aumento de mil veces su tamaño y después de una tinción de Gram.

En el mundo desarrollado, la bacteria Campylobacter jejuni es la causa principal de la gastroenteritis bacteriana. La mitad de dichos casos se relaciona con la exposición a la carne de aves.²⁴ En los niños, las bacterias son la causa de alrededor del 15 % de los casos. Las especies más comunes son Escherichia coli, Salmonella, Shigella, y Campylobacter.²² Si los alimentos se contaminan con bacterias y se mantienen a temperatura ambiente durante varias horas, las bacterias se multiplican y aumenta el riesgo de infección en las personas que consuman dichos alimentos.⁷ Entre los alimentos comúnmente asociados con esta enfermedades se incluyen: carne cruda o poco cocida, pollo, marisco y huevos, brotes crudos, leche sin pasteurizar, quesos frescos, y jugos de frutas y verduras.²⁵ En los países en vías de desarrollo, especialmente en África Subsahariana y Asia, el cólera es una causa común de gastroenteritis. Esta infección usualmente se transmite por medio del agua o alimentos contaminados.¹³

La especie toxigénica Clostridium difficile es una causa importante de diarrea que ocurre más a menudo en las personas mayores.⁷ Los niños pueden ser portadores de estas bacterias sin desarrollar los síntomas.⁷ Es una causa común de diarrea en las personas hospitalizadas y frecuentemente se asocia con el uso de antibióticos.²⁶ La diarrea infecciosa causada por estafilococo dorado también puede presentarse en quienes han utilizado antibióticos.²⁷ La "diarrea del viajero" es usualmente un tipo de gastroenteritis bacteriana. Los medicamentos supresores de ácidos parecen aumentar el riesgo de desarrollar una infección significativa después de exponerse a cierta cantidad de organismos, incluidas las especies Clostridium difficile, Salmonella, y Campylobacter.²⁸ El riesgo es mayor en aquellos que consumen inhibidores de la bomba de protones que en quienes toman antagonistas H2.²⁸

Parasitarias

Cierta cantidad de protozoarios puede causar gastroenteritis, sobre todo los del tipo Giardia lamblia, aunque las especies Entamoeba histolytica y Cryptosporidium también han estado involucradas.²² Como grupo, estos agentes conforman alrededor del 10% de los casos en niños.²⁹ La especie Giardia se presenta más comúnmente en los países en vías de desarrollo, pero este agente etiológico, hasta cierto punto, causa este tipo de enfermedad en cualquier parte.³⁰ Ocurre más comúnmente en personas que han viajado a regiones con alta prevalencia, niños que asisten a guarderías, hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y entre la población en general después de un desastre.³⁰

No infecciosas

Existe un número de causas no infecciosas para la inflamación del tracto gastrointestinal.¹ Algunas de las más comunes incluyen los medicamentos (como los AINE), ciertos alimentos como la lactosa (en aquellos que tienen intolerancia) y el gluten (en aquellos que padecen celiaquía). La Enfermedad de Crohn también es una fuente no infecciosa de gastroenteritis (con frecuencia aguda).¹ También puede ocurrir una enfermedad secundaria debido a toxinas. Entre las intoxicaciones alimentarias asociadas con náuseas, vómitos y diarrea se encuentran: la intoxicación por ciguatera debido al consumo de pescados predadores contaminados, la escombroidosis asociada con el consumo de ciertos tipos de pescado en mal estado, el envenenamiento por tetradotoxina por el consumo del pez globo entre otros, y el botulismo debido a la conservación incorrecta de los alimentos.³¹

Fisiopatología

La gastroenteritis se define como vómitos o diarrea causados por una infección en el intestino delgado o en el intestino grueso.⁷ Por lo general, los cambios en el intestino delgado no son inflamatorios, pero los cambios en el intestino grueso sí lo son.⁷ El número de patógenos que se necesita para causar una infección varía de entre unos pocos a uno (para el Cryptosporidium) hasta tantos como 10⁸ (para la Vibrio cholerae).⁷

Transmisión

La transmisión puede ocurrir a través del consumo de agua y alimentos contaminados o cuando la gente comparte objetos personales.⁹ En las zonas en las que hay estaciones lluviosas y secas, la calidad del agua empeora generalmente durante la estación lluviosa, y esto tiene correlación con el momento de los brotes.⁹ En zonas del mundo con estaciones, las infecciones son más comunes durante el invierno.⁷ La alimentación a bebés por medio de biberones no desinfectados correctamente es una causa significativa a escala mundial.⁹ Las tasas de transmisión también están relacionadas a una higiene deficiente, en especial entre los niños,¹⁴ en hogares abarrotados,³² y en aquellos con condiciones nutricionales deficientes preexistentes.⁷ Después de desarrollar tolerancia, los adultos pueden portar ciertos organismos sin presentar señales o síntomas, y actuar así como reservorios naturales de contagio.⁷ Si bien algunos agentes (como la Shigella) sólo se presenta en primates, otros pueden presentarse en una amplia variedad de animales (como la Giardia).⁷

Cuadro clínico

Tipos 7 en la Escala de heces de Bristol indican diarrea

La gastroenteritis normalmente ocasiona diarrea y vómito,¹⁴ o, aunque de forma menos común, presenta solo uno de los dos.¹ El paciente también puede tener calambres abdominales.¹ Los síntomas suelen empezar a manifestarse de 12 a 72 horas después de contraer el agente infeccioso.⁹ Cuando se debe a un agente viral, esta enfermedad normalmente desaparece en el transcurso de una semana.¹⁴ Algunas causas virales también pueden estar relacionadas con fiebre, fatiga, dolor de cabeza y dolor muscular.¹⁴ Si hay presencia de sangre en la deposición, es menos probable que la causa sea viral¹⁴ y más probable que sea bacteriana.²⁴ Algunas infecciones bacterianas pueden estar asociadas a un dolor abdominal agudo y pueden persistir durante varias semanas.²⁴

Los niños infectados con rotavirus usualmente se recuperan por completo en un período de tres a ocho días.²¹ Sin embargo, en los países en vías de desarrollo, el tratamiento para infecciones agudas a menudo está fuera del alcance de la población y la diarrea crónica es común.³³ La deshidratación es una complicación común de la diarrea,³⁴ y un niño con un nivel significativo de deshidratación puede tener un llenado capilar prolongado, una turgencia cutánea pobre y una respiración anormal.³⁵ La presencia repetitiva de estas infecciones es común en áreas con saneamiento deficiente y desnutrición,⁹ lo que puede provocar retraso del crecimiento y déficit cognitivo a largo plazo.⁷

La artritis reactiva ocurre en un 1 % de las personas después de sufrir infecciones por la especie Campylobacter y el síndrome de Guillain-Barré ocurre en el 0,1%.²⁴ El Síndrome Urémico Hemolítico (SUH) puede presentarse como resultado de la infección con toxinas Shiga que producen las especies Escherichia coli o Shigella y provocan conteo bajo de plaquetas, funcionamiento deficiente de los riñones y conteo bajo de glóbulos rojos (debido a su descomposición).²⁹ Los niños tienen mayor predisposición a contraer SUH que los adultos.⁷ Algunas infecciones virales pueden producir ataques infantiles benignos.¹

Diagnóstico

Por lo general, la gastroenteritis se diagnostica clínicamente en base a las señales y síntomas de la persona.¹⁴ No siempre es necesario determinar la causa exacta ya que eso no cambia el manejo de la enfermedad.⁹ Sin embargo, se debería realizar un cultivo de materia fecal en aquellos que presentan sangre en las heces, aquellos que han estado expuestos a una intoxicación alimentaria y aquellos que viajaron recientemente a un país en vías de desarrollo.¹⁴ También se pueden realizar exámenes de diagnóstico por control.¹⁴ Ya que el 10 % de los bebés alimentados con leche materna y niños pequeños desarrollan hipoglucemia, se recomienda medir la glucosa sérica en esta población. Además se debería comprobar el nivel de³⁵ electrolitos y función renal cuando existe la preocupación de una deshidratación aguda.²²

Deshidratación

Una parte importante de la evaluación es determinar si la persona sufre o no de deshidratación. Por lo general, la deshidratación se divide en leve (3–5 %), moderada (6–9 %), y aguda (≥10 %).¹ En los niños, las señales más precisas de deshidratación moderada o aguda son un llenado capilar prolongado, una turgencia cutánea deficiente y una respiración anormal.^35 36 Otros hallazgos útiles (cuando se utilizan en combinación) incluyen: ojos hundidos, disminución de la actividad, falta de lágrimas y boca seca.¹ La producción normal de orina y la ingestión oral de líquidos son síntomas tranquilizadores.³⁵ Los exámenes de laboratorio tienen poco beneficio clínico a la hora de determinar el grado de deshidratación.¹

Diagnóstico diferencial

Se deben descartar otras causas potenciales de señales y síntomas que imitan a los que se ven en la gastroenteritis, incluyendo apendicitis, vólvulo, enfermedad inflamatoria intestinal, infección urinaria y diabetes mellitus.²² También se deben tener en cuenta la insuficiencia pancreática, síndrome del intestino corto, enfermedad de Whipple, celiaquíay el abuso de laxantes.³⁷ El diagnóstico diferencial puede ser algo complicado si la persona presenta sólo vómitos o diarrea (en lugar de ambas cosas).¹

La apendicitis puede presentar vómitos, dolor abdominal y una pequeña cantidad de diarrea en el 33 % de los casos.¹ En contraste con la gran cantidad de diarrea que es típica de la gastroenteritis.¹ Las infecciones en los pulmones o el tracto urinario en los niños también pueden causar vómitos o diarrea.¹ La clásica cetoacidosis diabética (CAD) se presenta con dolor abdominal, náusea y vómitos, pero no da diarrea.¹